政策解读 | 生育险和职工基本医保合并实施，究竟是怎么回事？

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┃ 来源：光明日报 、南方都市报  整理：梦瑶

国务院3月25日公布正式文件，生育保险和职工基本医保的合并实施改革在全国范围内推开。两项保险合并实施之后，参保人员个人依然不用缴纳生育保险金，生育保险的待遇支出也不会变化。

国务院办公厅近日印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（以下简称《意见》），明确提出按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，全面推进两项保险合并实施。围绕相关情况，国家医疗保障局副局长陈金甫在3月25日国务院新闻办公室举行的国务院政策例行吹风会上进行了解读。南方都市报、光明日报等国内各大媒体也纷纷对这项政策进行了报道和解读。

光明日报

增强基金共济能力，消减社保参保“障碍”

合并实施待遇不变

生育保险基金与职工基本医疗保险基金合并实施后，生育保险相关待遇是否会降低，是很多人关心的一个问题。对此，《意见》明确指出，确保职工生育期间生育保险待遇不变。参保人员生育医疗费用、生育津贴等各项生育保险待遇按现行法律法规执行，所需资金从职工基本医疗保险基金支付。

“两项保险合并实施，丝毫不会影响参保职工的生育保险待遇，改变的只是经办渠道，原有生育保险参保范围、保障项目和支付水平均未改变。”陈金甫表示，两险合并实施并非取消生育保险，不涉及生育保险待遇政策的调整，也不增加单位和个人缴费负担，只是管理运行上的一体化，即所有参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，有利于实现生育保险应保尽保。

陈金甫进一步介绍，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴两部分。不同于医疗保险待遇按比例支付的方式，生育保险采取的是在规定范围内实报实销的办法。同时，生育保险由单位缴费，个人不缴费。合并实施后，不仅上述政策不变，还将通过实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，在节省管理成本、提升效率的同时，使得参保者报销更加便利。

增强基金共济能力

记者了解到，2017年6月底，国务院在河北省邯郸市等12个城市开展为期一年左右的生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点。“从实践情况来看，试点取得了积极成效，达到了整合两项保险的基金资源和管理资源、强化基金共济能力、提升管理服务的预期目标，社会各方面反映良好。”陈金甫表示。

从两项保险合并实施试点到全面推开，“强化基金共济能力”成为其中的关键词。

随着全面二孩政策落地，2017年下半年，我国出现了一轮“生育高峰”。出生人口的上升对生育保险基金产生冲击，全国出现了大面积的基金当期超支。“通过合并实施试点，结果显示，12个试点城市生育保险基金共济能力、平衡能力远强于非试点城市。”陈金甫指出，部分地方原有的生育保险基金运行比较困难，通过参与试点，将生育保险和职工基本医保基金统筹共济以后，基金运行能力普遍有所增强。

以试点城市云南昆明为例，2016年昆明生育保险基金收入为3.87亿元，合并实施后的2017年增加到5.4亿元，增加了1.53亿元，增长约40%，职工医保基金收入增加4亿元，合并实施后两项保险基金合计增加5.53亿元。

此次《意见》强调，要确保制度可持续。各地要通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力，根据生育保险支出需求建立费率动态调整机制，实现制度可持续发展。“随着改革的全面铺开以及经济社会发展，相信合并实施后的生育保险将更好地保障职工的生育保障待遇，同时增强基金共济能力。”陈金甫说。

消减社保参保“障碍”

关于两项保险合并实施后会不会给小微企业“带来负担”的问题，陈金甫表示，小微企业参保问题一直是个难点，我国在推进社保体系建设的过程中，一直在尽力推进应保尽保，在医疗保险、生育保险上也采取了多种制度安排。

“对于小微企业参保者，有合同的员工参加职工基本医疗保险；参加不了职工基本医疗保险的个人可以参加城乡居民基本医疗保险，在个人缴费的基础上享受政府给予补助。这种居民基本医疗保险同时规定了参保者发生的生育医疗费用由医疗保险报销，因此，即使没有参加职工基本医疗保险、没有参加生育保险，只要参加了居民基本医疗保险，也可以在医疗保险中报销生育费用。”陈金甫解释道。

“就12个城市的试点情况而言，随着合并实施，生育保险参保覆盖面扩大，参保人数比试点前提升13%左右，远高于一般城市生育保险参保6%左右的增长率。”陈金甫表示，从两项保险合并实施的进程来看，不仅没有增加小微企业参加生育保险的难度，反而更简化参保，消除政策障碍，提升了管理服务能力，对维护职工生育保障权益、均衡用人单位负担、保障女性生育期间基本生活和身体健康发挥了重要作用。

南方都市报

五险仍然保留，待遇依旧不变

个人缴费不变，五险仍然保留

总体上的缴费比例也不会因合并实施而改变。《意见》中称，按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。

在未合并实施之前，以广州2019年为例，职工基本医保的缴费比例为单位6.5%，个人2%；生育保险的缴费比例为单位0.85%，个人无需缴纳。职工缴费基数按本人上年度申报个人所得税的工资薪金的月平均数计算确定。

根据《意见》，未来广州合并实施职工基本医保与生育保险之后的费率或为9.35%，其中个人缴费依然为2%。同时，未来将根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

与此同时，应当明确两险合并实施并不意味着“五险一金”变成“四险一金”了，“生育保险取消了”，这实际是一种对这项政策字面上的误解。《意见》其实已经在“指导思想”中明确了“保留险种”这一基本思路。

陈金甫说，中国通过推进生育保险，推动解决了就业歧视问题，均衡了不同企业的社会负担，有力地促进了女职工的就业，联合国和国际劳工组织等国际组织把中国推进生育保险制度建设作为一个创举向成员国都推荐过，这也是推进妇女权益保护一个重要的制度安排。“生育保险不存在取消的问题，没有取消。”只是从从提升公共治理的效能、减轻单位和参保人员负担、提升基金共济能力、规范运行的角度，进行管理层面上的两项保险合并实施。

值得注意的是，在去年12月全国人大常委会对社会保险法修改时，也在法律中继续保留了生育保险这一险种，只对生育保险基金的管理方式做了调整。

不涉及生育保险待遇政策的调整

职工生育保险和职工基本医疗保险虽属于不同险种，但在医疗待遇支付上存在很大共性，两项保险费实行统一收支，不涉及生育保险待遇政策的调整，而是在管理运行层面合并实施，不仅有利于提高征缴效率，降低经办成本，扩大基金共济范围，加快生育保险扩面步伐，同时也没有增加用人单位的缴费负担，更不影响参保人员享受生育保险待遇。

据悉，两项保险合并实施后将继续实行统一定点医疗服务管理。

医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控，执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

《意见》强调，将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

据南都记者了解，目前的生育保险制度和医疗保险制度同步推进，统一管理，生育医疗费用中符合政策范围的产前检查、住院分娩等医疗费用全部由生育保险基金支付，大部分地区还将生育并发症、合并症纳入医疗保险或生育保险报销范围，实现了从怀孕至分娩及产后全程的医疗费用保障。

根据有关法规，生育保险的待遇支出主要分为两块：一是女职工产假期间的生育津贴；二是女职工生育或者流产的医疗费用。

《意见》强调，推进两项保险合并实施改革，确保职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。

“待遇政策没有变化，主要是管理层面的合并实施，不是政策的调整。原来是什么政策，现在还是什么政策，这个不会改变，可以放心。”陈金甫说。

附原文：

国务院办公厅关于全面推进生育保险和

职工基本医疗保险合并实施的意见

国办发〔2019〕10号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

全面推进生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施，是保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，经国务院同意，现就两项保险合并实施提出以下意见。

一、

指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我国经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、

主要政策

（一）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。实施过程中要完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。

（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

（五）确保职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。

（六）确保制度可持续。各地要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。

三、

保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各省（自治区、直辖市）要高度重视，加强领导，有序推进相关工作。国家医保局、财政部、国家卫生健康委要会同有关方面加强工作指导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，重要情况及时报告国务院。

（二）精心组织实施。各地要高度重视两项保险合并实施工作，按照本意见要求，根据当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。各省（自治区、直辖市）要加强工作部署，督促指导各统筹地区加快落实，2019年底前实现两项保险合并实施。

（三）加强政策宣传。各统筹地区要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

国务院办公厅

2019年3月6日

（此件公开发布）

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